Главная / Консультация юриста / Могут Ли Частные Клиники Возмещеть Платные Услуги За Счет Омс

Могут Ли Частные Клиники Возмещеть Платные Услуги За Счет Омс

Содержание

Какую помощь по ОМС можно получить в частных клиниках бесплатно
Частные клиники в системе ОМС – как работают и с какими проблемами сталкиваются? Отвечают эксперты
Возможен ли возврат денег за оказанные платные медицинские услуги в рамках полиса ОМС
Частные клиники начнут оказывать высокотехнологичную помощь бесплатно
Каждый имеет право на бесплатное обслуживание в платной медицинской клинике
Платное обследование пациента с направлением в стационар непосредственно перед госпитализацией – основание для отказа в оплате медпомощи из ОМС

Какую помощь по ОМС можно получить в частных клиниках бесплатно

Для этого необходимо зайти на сайт Федерального Фонда обязательного медицинского страхования. Открыть раздел «Территориальные фонды ОМС» и выбрать регион вашего проживания. Перейдя по ссылке, увидите сайт, где и будут указаны клиники вашего города, обслуживающие по ОМС. Москвичи эту информацию могут найти на сайте mofoms.ru в разделе «Справочники», а петербуржцы — на сайте spboms.ru в разделе «Документы и справочники».

Если есть ОМС, то на бесплатное ЭКО могут дать квоту. Для этого лечащий врач должен поставить диагноз, написать специальную выписку, где указаны результаты обследований, подтверждающие его заключение, и выдать направление на комиссию. И уже от решения комиссии будет зависеть, попадёт пациентка в лист ожидания на ЭКО или нет.

Многие клиники были рады такому разрешению, ведь конкуренция на рынке медицинских услуг растёт. К тому же это не благотворительность и не бесплатная работа: труд врачей оплачивают не клиенты, а страховщики. Как правило, в частных клиниках один врач принимает не больше трёх посетителей за день по ОМС.

В комиссию входят представители местного Министерства здравоохранения, специалисты центров, где будет проводится ЭКО, страховые агенты и доктора различных специальностей (гинекологи, урологи, терапевты). Комиссия внимательно проверяет результаты анализов и обследований. Отказывают в основном тем, у кого выявляют различные противопоказания к проведению процедуры. Список возможных противопоказаний можно найти на сайте «Регистр бесплодных пар России».

Если врач требует оплаты и отказывается квалифицированно выполнять работу, то необходимо подавать жалобу. В первую очередь дойдите до заведующего и главного врача. Обычно на этом этапе быстро снимается вопрос о доплате. Попытка не удалась? Звоните в страховую, её номер указан на вашем ОМС, либо оставляйте заявку на сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Если и это не помогло, то пишите жалобы в Росздравнадзор. У Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения есть и круглосуточная бесплатная «горячая линия»: 8 800 500 18 35.

Своим отказом выдать направление врачи нарушают положения базового 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Согласно ст.19 ФЗ-323 пациент имеет право на выбор врача и медицинской организации. Если пациенту нужна специализированная медицинская помощь, то при выдаче направления врач по п.4 ст.21 ФЗ-323 должен проинформировать пациента о возможности выбора медучреждения, которое входит в программу государственных гарантий.

Перечень услуг, который доступен по программе ОМС, варьируется в зависимости от региона и клиники. Поэтому нужно предварительно уточнять, какие именно услуги оказывают в рамках ОМС, в частном медицинском центре по телефону или на сайте. Перечень бесплатных услуг обязательно подлежит публикации в открытом доступе.

В платных центрах не так остро стоит проблема ожидания необходимой консультации или обследования. Хотя законодательно установлены предельные сроки ожидания медицинской помощи, но те, кто сталкивался с бесплатной медициной, знают о том, что как часто их нарушают.
В коммерческих клиниках можно получить нужную помощь в комфортных условиях и без очередей.
В частных медицинских клиниках можно найти узкого специалиста, которого нет — в государственных.
Здесь предложены сложные технологические процедуры, которые не всегда доступны в государственном учреждении.

С 2011 года российская медицина работает по страховой модели. Ежемесячно работодатели перечисляют на медицинское страхование своих работников 5,1% от их зарплаты. Эти средства аккумулируются в Фонде медицинского страхования, а затем перераспределяются между медицинскими учреждениями.

Вот три права пациента по ФЗ «Об основах охраны здоровья», которые позволяют им получить бесплатную медицинскую помощь в частной клинике по ОМС:

Право на бесплатную медицинскую помощь в объеме, гарантированной базовой или территориальной программой.

Право на выбор медицинской организации, работающей в сфере ОМС.

Право на получение сведений из территориального ФОМС об условиях и видах доступной медицинской помощи, а также перечне организаций.

Не получится востребовать компенсацию за плату услуг по ОМС если, например, анализы были сданы без соответствующего направления специалиста или лечение было пройдено по устному совету лечащего врача. Так же внимательно стоит относится к документальной отчетности, направление, не соответствующее установленной форме, даже с печатью поликлиники не зачтется на возмещение денежных средств.

Стоматология – сфера которая достаточно востребована среди населения. Бесплатное лечение по полису ОМС доступно в госучреждениях. Но есть ряд коммерческих организаций, которые оказывают безвозмездную стоматологическую помощь по полису ОМС. Данную информацию можно уточнить в СК. Прежде, чем обратиться в подобную организацию, следует выполнить алгоритм действий:

уточнить актуальность информации и перечень бесплатных услуг;
обратиться в госучреждение, к которому прикреплен пациент и выписать направление в выбранную стоматологическую клинику;
записаться на прием в частную больницу и пройти курс лечения.

Кроме личного обращения в компанию, клиент имеет право направить документы по почте, но лучше это сделать ценным письмом с описью вложения, чтобы было документальное подтверждения списка отправленных бумаг и получения их СК. Правда в этой ситуации процесс выплат может затянуться, в связи с растянутостью исправления недочетов посредством почтовых отправлений.

Возмещение платных услуг по ОМС предполагает полную компенсацию понесенных расходов за услуги, входящие в перечень СК, с которой заключен договор. Поэтому, чтобы оформить возврат, необходимо обратиться непосредственно в страховую, предоставив список документов, подтверждающих диагноз и понесенные расходы.

Клиники, которые имеют право оказывать бесплатные услуги в рамках ОМС, должны быть внесены в специальный реестр. Услуги по ОМС могут оказывать как государственные, так и частные медицинские организации – законодательных ограничений на этот счет нет, главное, чтобы клиника соответствовала всем необходимым требованиям (наличие лицензии, материально-технической базы и т. д.).

паспорт;
полис ОМС;
копия медицинской карты, листа назначений врача или иного документа, подтверждающего диагноз и назначенное лечение;
договор с медицинским учреждением на оказание платных услуг;
документы о понесенных расходах – проведенных медицинских мероприятиях, покупке лекарств или медицинских изделий (чеки, выписки, квитанции);
номер банковского счета, куда планируется возврат средств.

Страховой случай возникает в ситуации, если у пациента имеется подтвержденное заболевание, покрываемое полисом ОМС, но состояние здоровья не позволяет ждать очереди (например, при оперативном вмешательстве), или же клиника по тем или иным причинам не может оказать помощь на безвозмездной основе (например, при стационарном лечении человек вынужден был приобретать медикаменты или инструменты для медицинских процедур).

Вам будет интересно ==> Как оформить результаты инвентаризации в 2023 году в казеном учреждении

Вернуть можно деньги, которые человек уплатил за услуги, лекарства и медицинские средства, предоставленные ему в рамках программы государственных гарантий. При этом главным основанием для возврата будет тот факт, что лечение пациента должно было финансироваться из средств ОМС, но пациент при этом понес дополнительные расходы.

Базовая действует по всей стране, и ею могут воспользоваться все участники программы страхования.
Территориальная отличается в зависимости от конкретного региона и предполагает дополнительные льготы для некоторых категорий населения. Именно поэтому в зависимости от особенностей территориальных программ перечень болезней, платное лечение которых покрывает ОМС, может видоизменяться.

День добрый. Скажите пожалуйста, меня лечащий врач послал на анализ, который не делается в бесплатных клиниках. Данный анализ стоит 6000руб. У мен нет выбора, где мне сдавать анализы. Обязана ли страховая компания вернуть деньги за данный вид услуг, если он оказывается только платно?

Если лечение проводилось амбулаторно, то компенсация затрат не предусмотрена. Если лечение было стационарным и больной за счет личных средств приобретал те медикаменты, которые на момент лечения должны были находиться в лечебном учреждении (входили в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и расходных материалов, необходимых для оказания скорой, неотложной и стационарной медицинской помощи, используемый при реализации программы госгарантий), то он вправе требовать компенсацию. Для этого можно обратиться с заявлением в страховую медицинскую организацию для защиты своих прав. Кроме того, если вы относитесь к категории граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи (федеральные льготники), либо в соответствии с нормативными актами субъекта РФ являетесь региональным льготником, вы имеете право на получение лекарственных средств для амбулаторного лечения по льготному рецепту бесплатно, либо со скидкой, установленной действующим законодательством.

Ни для кого не секрет, что в России действует система бесплатного оказания медицинской помощи для граждан страны. Для получения медицинских услуг безвозмездно каждый из нас должен иметь полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Выдается он бесплатно и его предъявление является обязательным в случае обращения к врачу. Порядок получения медицинской помощи регулируется российским законодательством.

Если у Вас возникли дополнительные вопросы, связанные с получением медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования или качеством оказания медицинских услуг, обращайтесь в СОГАЗ-Мед по круглосуточному телефону контакт-центра 8-800-100-07-02 (звонок по России бесплатный). Подробная информация на сайте www.sogaz-med.ru

Порой пациенты сталкиваются с тем, что при получении медпомощи им предлагают оплатить услуги. Стоит ли в таких случаях платить, предусмотрена ли законодательством возможность граждан вернуть денежные средства за лечение, если они имеют полис ОМС? Есть ли при этом какие-либо ограничения? На все эти вопросы согласилась ответить полномочный представитель Всероссийского союза страховщиков по медицинскому страхованию в Амурской области, руководитель Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Елена Дьячкова.

Частные клиники в системе ОМС – как работают и с какими проблемами сталкиваются? Отвечают эксперты

Но, хоть частные клиники и готовы переходить на ОМС, в действительности это оказывается очень непросто, говорит управляющий центром МРТ «Ами» Олег Калиниченко. По его словам, войти в систему не проблема, куда сложнее получить финансирование в рамках территориальной программы:

Участие в ОМС может быть целесообразно для медицинских организаций с постоянными большими расходами, которые надо регулярно покрывать: аренда помещения, зарплаты сотрудникам и т.д. На частных пациентов не всегда можно положиться – иногда они отменяют запись, а интенсивность потока пациентов часто зависит от сезона. На их фоне пациенты по ОМС доходят с 98% вероятностью и гарантируют клинике планируемые денежные средства. Такая финансовая стабильность позволяет лучше управлять общим бюджетом.

Узнать, какие клиники работают по ОМС и какие услуги они предлагают в рамках полиса, можно на сайтах территориальных фондов ОМС (ТФОМС) – они есть в каждом регионе. Кроме частных, там перечислены все медицинские организации – в том числе и некоторые ведомственные, которые могут оказывать такие услуги, которых нет в других организациях.

Работать по низким тарифам коммерческие клиники не могут, т.к. они выдерживают единый стандарт обслуживания всех клиентов (как платных, так и тех кто обслуживается по ОМС), что влечет за собой соответствующие затраты, которые в большинстве случаев даже по себестоимости (зарплата персонала, аренда помещения и т.п.) не окупаются тарифами ОМС.

В-третьих, после получения выделенного объема частную медицинскую организацию ждут регулярные проверки бухгалтерского учета, которые направлены на контроль израсходованных целевых средств. В случае их нецелевого использования организацию обяжут вернуть денежные средства, также на нее будут наложены штрафные санкции.

Чтобы попасть к зубному, надо было занимать очередь в 7 утра и стоять на улице. В 8 утра вас запускали внутрь и ожидание продолжалось там. Потом вы попадали в смотровой кабинет, где вам давали талон к врачу — но только на вторую половину этого же дня. Не можешь прийти второй раз в тот же день — снова приходи к 7 утра и начинай по-новой. Другие примеры — в статье «Личный опыт: как оформить инвалидность». Все сложности, описанные в ней, Алексей взял из практики своей медсанчасти по месту жительства.

Зачем нужно прикрепляться к поликлинике. Прикрепляться к поликлинике нужно, потому что в нашей стране работает система подушевого финансирования. Деньги на ваше лечение выдаются только тому учреждению, за которым вы закреплены. Поэтому нельзя прикрепиться сразу к нескольким поликлиникам. Еще официально менять поликлинику можно не чаще раза в год. Раньше это можно было сделать, только если вы переехали. В таком случае в новой поликлинике вам предложат написать заявление на имя главного врача.

Минимальный объем помощи описан в базовой программе обязательного медицинского страхования. Она еще называется федеральной программой госгарантий, потому что действует по всей стране. Добавлять ли к этому списку еще что-то, каждый регион решает самостоятельно. Точный перечень страховых случаев можно узнать в любой поликлинике или найти на сайте министерства здравоохранения в вашем регионе.

Поэтому на приеме сразу просите направление и требуйте объяснить, почему не дают. Спорить необязательно, просто запомните ответ. Сохраните хотя бы ту записку без печатей, но с названием исследования и адресом, где его сделают за деньги. Что делать дальше, мы рассказали в разборе «Заставляют платить в поликлинике».

Вы не можете прикрепиться к НИИ или больнице, только к районной поликлинике. А уже там вам участковый терапевт будет выписывать направления к узкопрофильным специалистам: глазному хирургу, кардиологу, мануальному терапевту. Без направления от лечащего врача или специалиста скорой помощи в специализированных клиниках вас могут принять только платно.

Возможен ли возврат денег за оказанные платные медицинские услуги в рамках полиса ОМС

Если, например, в поликлинике сломался аппарат УЗИ, то поликлиника в целях обеспечения доступности оказания этой услуги должна заключить договор на эти исследования с любой медицинской организацией, в том числе и частной. Для пациента в этом случае исследование будет бесплатным.

Вам будет интересно ==> Можно Ли Получить Налоговый Вычит На Карту Тинькофф

Врач в государственной стоматологической поликлинике назначил дополнительные манипуляции и предлагает сделать их платно. Правомерно ли это и можно ли эти затраты возместить за счёт средств ОМС?

Начну с того, что бесплатно по полису ОМС застрахованным лицам оказывается основной спектр стоматологических услуг:

— Проведение ультразвуковых исследований осуществляется во всех городских и районных поликлиниках. Исключение составляет УЗИ сердечно-сосудистой системы. Если в медицинской организации такое исследование не проводится, то пациенту выдается направление в медицинскую организацию, определенную приказом Департамента здравоохранения Орловской области по маршрутизации пациентов, для прохождения его бесплатно.

Если пациент сделал выбор в пользу медицинской помощи по полису ОМС, то все необходимые в рамках лечения процедуры, включая рентген, анестезию, физиопроцедуры, удаление зубного камня, должны осуществляться бесплатно по направлению лечащего врача-стоматолога.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в медицинской организации по месту жительства или прикрепления гражданина (т.е. в районных поликлиниках). Оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной помощи, осуществляется по направлению лечащего врача поликлиники, к которой гражданин прикреплен. Направления на обследования, необходимые перед госпитализацией, также дает лечащий врач поликлиники.

Частные клиники начнут оказывать высокотехнологичную помощь бесплатно

О клиниках, оказывающих медпомощь по полисам, можно узнать на сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования своей области, края или республики, а также в компании, выдавшей полис. Информация о работе в рамках ОМС содержится и на сайтах клиник.

Существуют частные клиники, к которым можно прикрепиться в качестве пациента и получать бесплатную медпомощь на постоянной основе. Со следующего года клиники смогут оказывать ВМП, не включенную в Базовую программу ОМС. Однако объем предоставления такой помощи клиники будут регулировать сами, исходя из полученных квот. Поэтому гражданину могут отказать в оказании ВМП. Кроме того, возможно и такое, что не все услуги будут предоставляться бесплатно, а лишь заявленные медучреждением. Об этом клиники должны писать на своих официальных сайтах.

Полный перечень видов ВМП содержится в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи 2 . Сюда относится хирургическое лечение новообразований надпочечников и забрюшинного пространства, комплексное лечение больных тяжелыми распространенными формами псориаза, атопического дерматита, истинной пузырчатки, локализованной склеродермии, лучевого дерматита и др.

Что нужно сделать? Подписать документы в местной клинике (у лечащего врача и главного врача), в которой был поставлен диагноз. Затем с этими бумагами можно идти в специализированную клинику. Потребуется написать заявление на оформление квоты. В случае положительного решения следует обратиться за талоном в Департамент здравоохранения или региональное Министерство здравоохранения.

В 2023 г. Правительство заострило внимание на том, что ВМП могли бы оказывать частные клиники. 29 января было подписано постановление 1 , которое регламентирует финансирование высокотехнологичной медпомощи, не включенной в Базовую программу ОМС, и ее оказание в частных клиниках.

Каждый имеет право на бесплатное обслуживание в платной медицинской клинике

Окрылённый мыслью, что не зря государством был придуман фонд медицинского страхования, благодаря которому его зарплата ежемесячно худеет, он направляется в ближайшую поликлинику, намереваясь вручить своё бесценное здоровье в заботливые руки бесплатной медицины.

Итак, гражданин в кабинете специалиста. Врач добродушно улыбаясь во все 32 зуба, заявляет гражданину, что для постановки диагноза ему, гражданину, необходимо пройти, например, обследование МРТ. Естественно, что дорогущего аппарата МРТ в поликлинике нет, и обследование можно пройти только за деньги в платной клинике.

Согласно Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-, если в вашей поликлинике нет нужного специалиста или специального оборудования, то вы имеете право сходить в платную клинику совершенно бесплатно по полису ОМС, точнее за счёт страховой компании. Для этого требуйте оформление соответствующего направления по форме 057-у.

Если вам предлагают на платной основе провести операцию, либо обследование, вы можете узнать у лечащего врача, входит ли данная медицинская услуга в программу государственных гарантий, то есть должна ли она предоставляться бесплатно по полису ОМС. Также для получения информации рекомендую обратиться в страховую медицинскую компанию, выдавшую вам полис ОМС (телефон указан на полисе). Если вы уже заплатили за медицинские услуги, необходимо сохранить чеки (или другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег.

Полис ОМС действует только на территории Российской Федерации. В странах ближнего и дальнего зарубежья полис ОМС недействителен, так как в настоящее время ни с одной из стран нет договора о сотрудничестве по обязательному медицинскому страхованию.

Следует знать, что перед тем, как оказать какую-либо медицинскую услугу, учреждение, ее предоставляющее, обязано заключить с пациентом договор. Этот документ должен содержать реквизиты учреждения и пациента, наименование услуги, порядок ее оказания, сумму оплаты, дату составления документа, подписи сторон и оттиск официальной печати. К договору должен прилагаться документ, подтверждающий факт оплаты (кассовый или товарный чек, расходно-кассовый ордер или др.). Перечисленный пакет документов является подтверждением оказания услуги пациенту.

Вам будет интересно ==> Сколько на 3 ребенка губернаторский 2023 году ростовской области целинской раене

В соответствии с законодательством РФ каждому гражданину предоставляется бесплатное медицинское обслуживание. Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) — это документ, гарантирующий получение определенного пакета бесплатных медуслуг. Однако помимо бесплатного лечения по ОМС, граждане могут воспользоваться и рядом платных услуг.

Если же окажется, что полученная платная услуга, рекомендованная врачом, включена в бесплатный пакет ОМС, то пациент может вернуть потраченные деньги. Для этого гражданин должен предъявить страховщику такие документы, как заявление на возврат денежных средств, направление, выданное врачом на приеме в рамках ОМС, договор и чек.

Выбор платных медуслуг зависит от желания пациента или же от рекомендации лечащего врача, если таковые не включены в список медпомощи, предоставляемой бесплатно. Если пациент сомневается в том, что какой-либо вид обследования, процедуры, услуги не включен в пакет бесплатных, то он должен обратиться в страховую компанию, которая выдала ему полис ОМС. Получить консультацию у страховщика можно по номеру телефона «горячей линии», указанному в полисе, или же непосредственно в офисе страховой фирмы. Очевидно, что за все услуги, не входящие в пакет бесплатного медобслуживания, придется оплачивать из собственного кармана. Существует определенный порядок предоставления платной медицинской помощи.

Стоит отметить, что некоторые из перечисленных пунктов в определенных субъектах РФ могут быть включены в перечень территориальной программы ОМС. Поэтому, при возникновении конкретного страхового случая, прежде чем платить, нужно обратиться в страховую компанию за консультацией.

Важно учитывать, что перечень оказываемых услуг в каждой частной клинике может отличаться друг от друга. Организация самостоятельно решает, какие пункты из общегосударственной программы медицинского обслуживания они будут предоставлять. Вместе с этим медучреждение будет стараться навязать пациенту дополнительные платные услуги, например, сдача анализов, которые не входят в обязательный список.

Предоставление бесплатных услуг по полису ОМС не обязанность частных медицинских учреждений, а их право. Клиника может подать заявку в Фонд Медстрахования с просьбой о включении ее в список медорганизаций, которые ведут прием граждан по полису общего медицинского страхования.

На бесплатной основе в негосударственных учреждениях можно пройти диспансеризацию, осмотр у врача и консультацию, медицинское освидетельствование, обязательную диагностику, наблюдаться в диспансере при хронических заболеваниях, получить амбулаторное или стационарное лечение.

Другой вопрос, что количество пациентов, принимаемых по бесплатному полису обычно серьезно ограничен. Зачастую больному приходится записываться на ближайшее свободное число, зато такие учреждения могут предложить помощь узких специалистов, которых зачастую в государственных поликлиниках просто нет.

Важно! Отправляясь в отпуск или командировку внутри нашей страны, обязательно берите полис ОМС с собой! В противном случае вы либо не сможете воспользоваться некоторыми бесплатными медицинскими услугами, либо принудительно получите новый полис и станете «клиентом» другого региона!

инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
новообразования;
болезни эндокринной системы;
расстройства питания и нарушения обмена веществ;
болезни нервной системы;
болезни крови, кроветворных органов;
отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
болезни глаза и его придаточного аппарата;
болезни уха и сосцевидного отростка;
болезни системы кровообращения;
болезни органов дыхания;
болезни органов пищеварения;
болезни мочеполовой системы;
болезни кожи и подкожной клетчатки;
болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
врожденные аномалии (пороки развития);
деформации и хромосомные нарушения;
беременность, роды, послеродовой период и аборты;
отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Имейте в виду! «Временный» означает — на то время, которое требуется для изготовления постоянного полиса ОМС, чаще всего это 30 дней. Когда оно истечет, вам изготовят постоянный полис ОМС того региона, где вам оказывали помощь, и тогда полис в вашем «родном» регионе аннулируется. Например, если вы живете в Москве, то после получения полиса другого региона вы уже не сможете пользоваться бесплатными услугами в столице. Вас не будет «видеть» электронная система, вы не сможете записаться к врачу. А если решите пожаловаться, то жалоба будет перенаправлена в тот регион, который выдал новый полис.

Действие полиса распространяется не на все медицинские услуги, а только на те, которые относятся к страховым случаям. Они перечислены в Базовой программе. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, в следующих случаях:

Полис обязательного медицинского страхования — это документ, который подтверждает ваше право на получение бесплатной медицинской помощи на всей территории нашей страны (в соответствии с п. 1 ст. 45 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», далее — Закон № 326-ФЗ).

Платное обследование пациента с направлением в стационар непосредственно перед госпитализацией – основание для отказа в оплате медпомощи из ОМС

В такой ситуации оказался частный медцентр, который работал в системе ОМС. Для выполнения Терпрограммы ОМС центру было утверждено госзадание – объемы медпомощи, оплачиваемой за счет ОМС, в том числе стационарная помощь, специализированная помощь, ВМП, амбулаторно-поликлиническая помощь.

Если медорганизация системы ОМС, перед тем как госпитализировать пациента с направлением, оказывает ему платные медуслуги, которые входят в стандарт медпомощи и гарантированы Терпрограммой ОМС, то она нарушает право застрахованного лица на доступность медпомощи и рискует частично остаться без оплаты оказанной пациенту медпомощи из средств ОМС (определение Верховного Суда РФ от 21 октября 2023 г. № 309-ЭС19-17913).

Пациентка пожаловалась в страховую, та провела ЭКМП, затем ТФОМС провел реэкспертизу и пришел к выводу, что СМО обоснованно применила код дефекта 1.4 (взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медпомощь, предусмотренную ТП ОМС), обоснованно уменьшила оплату оказанной медпомощи и наложила штраф.

Апелляционный суд отметил, что спорную ФГДС провели за три дня до госпитализации (в пятницу), а остальные манипуляции – хоть и в день госпитализации (понедельник), но все-таки до ее начала как таковой: в 9 утра и в половине двенадцатого, а время поступления пациентки в стационар, записанное на титульном листе медкарты, – это час пополудни.

провел пациентке ФГДС (платно);
сделал рентгеноденситометрию поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости (платно);
сделал электронейромиографию нижних конечностей, исследование функций внешнего дыхания (платно);
определил группу крови и резус-принадлежность (платно);
уложил к себе в стационар и оказал медпомощь, с кодом услуги «Артрозы, другие поражения суставов, болезни мягких тканей, диагноз основной М 17.1 «Другой первичный гонартроз » (бесплатно).

26 мая 2023 semeiadvo 89