Вопросы Судмедэксперту По Раневому Каналу Ножевое Ранение
Содержание
1. Повреждения на теле и одежде не только находятся на большом расстоянии, но и не могут при нормальном положении одежды составлять единый раневой канал ( визуализация ).
Каким образом можно объяснить большое расстояние между повреждениями на теле и на одежде (и, может быть, заметно бОльшие размеры повреждения на куртке)?
Возможно ли сделать заключение о том, каким должно было быть положение тела пострадавшего и/или действия нападавшего, в котором одежда сместилась бы так, чтобы повреждения составляли единый раневой канал? Был ли удар нанесен с размаха, ?
При последовательном надевании исследуемых предметов на проволочный каркас-манекен установлено, что имеющиеся на них повреждения в целом совпадают между собой по форме, ориентации просветов и взаиморасположению, являясь частью единого канала повреждения.
При стереомикроскопическом (МБС-2) исследовании колото-резаного повреждения на мастерке установлены следующие морфологические признаки:
— равномерное по одной линии, выступание в просвет повреждений свободных концов пересеченных поперечных и продольных краевых нитей.
— относительно компактное расположение волокон на концах нитей по линии разделения. Незначительная, и, реже, средняя степень деформации (уплощения) торцов разделенных волокон.
— разволокнение концов нитей по линии разделения в нижнем конце повреждения (на уровне 2—3 нитей). Значительная степень деформации (уплощения) торцов разделенных волокон.
Таким образом, описанные морфологические свойства повреждения на мастерке потерпевшего дают основание полагать, что оно по своему характеру является колото-резаным. Данное повреждение на мастерке, и, соответственно, на кофте и куртке потерпевшего могли быть причинены одним плоским колюще-режущим орудием типа ножа, имеющим достаточно острое лезвие, несколько притупленный конец (острие) и узкий обушок. Ширина следообразующей части клинка действовавшего орудия составляет не более 25 мм.
Заключение судебно-медицинского эксперта
Правильное телосложение, удовлетворительное питание, длина тела 170 см. [. ]
Внутреннее исследование: [. ] Толщина кожи с подкожно-жировой клетчаткой груди 0,8 см, массивное кровоизлияние в мышцах груди слева спереди 15х14 см. V ребро слева у грудины в косом направлении почти полностью рассечено, края повреждения ровные, над ним межреберные мышцы рассечены протяженностью 6 см с проникновением в плевральную полость, а также под ним у повреждения ребра длиной 1,5 см также с проникновением в плевральную полость. [. ] Массивное кровоизлияние в перикарде спереди, где по средине его имеется овальное повреждение с ровными краями, при сближении которых длина повреждения 2,3 см. По левой боковой поверхности перикарда ушитое повреждение до 7 см. [. ] По передней поверхности перикарда в проекции правого желудочка вертикальное повреждение, ушитое тремя швами с ровными краями, при распускании швов края ровные, длина 2,2 см, нижний конец приближается к П-образному, противоположный — острый. [. ] Указанное повреждение передней стенки правого желудочка сердца проникает через толщу стенки ниже клапанов на 2,5 см и раневой канал заканчивается в полости этого желудочка.
В выводах указано: при наличии данного повреждения груди способность к передвижению и т.п. действиям непродолжительное время (минуты) не исключена. Других повреждений, кроме следов от медицинских манипуляций (операции и т. п.), не обнаружено. В каком положении были пострадавший и нападавший определить не представляется возможным. Судебно-химическим исследованием в крови и моче этиловый алкоголь не обнаружен.
1. Куртка зимняя, мужская удлиненная. [. ] Верх куртки из синтетической ткани и продольными параллельными тяжами из длинноворсовой ткани. Подкладка-утеплитель куртки типа искусственного меха. Застежка спереди типа «молния». [. ] Размер куртки на уровне плечевых швов 54 см, длина рукавов при замере от середины проймы около 56 см, длина спинки 77 см.
На левой боковой поверхности имеется сквозное линейной формы колото-резаное повреждение. Указанное повреждение располагается в проекции левого бокового шва, на 30 см кверху от свободного нижнего края, имеет косо-продольную ориентацию и длину в несколько растянутом состоянии около 57 мм. При сведении краев повреждения дефекта ткани не определяется. Края повреждения ровные, концы узкие, форма прямолинейная. От верхнего и нижнего края повреждения кверху и книзу отходят разрывы левого бокового шва на длину до 40 мм.
На подкладке куртки, в проекции повреждения на покровной ткани имеется аналогичной формы сквозное колото-резаное повреждение длиной около 40 мм.
Из медицинской документации известно, что (пострадавший, 22 года) 7.03.08 в 5.30ч доставлен в торакальное отделение бригадой СМП с улицы, где около 4 часов 40 минут (время, как я понимаю, указано очень приблизительно) неизвестный нанес удар ножом в грудную клетку. При поступлении состояние крайне тяжелое, кожные покровы и слизистые оболочки бледно-серого цвета, тахикардия 120 уд/мин, АД 60/0 мм. рт. ст. В проекции 5-го межреберья по окологрудинной линии слева колото-резаная рана 3х0,5 см, из которой поступает кровь и воздух. С 6.15 по 7.25 произведена торакотомия слева, в плевральной полости 3000 мл крови и сгустков, гемоперикард — 200 мл в сгустках, имеется рана правого желудочка сердца, проникающая в полость сердца 2х0,3 см, произведено ее ушивание, раневой канал идет слева направо, снизу вверх, проникает в правом межреберье в плевральную полость. В послеоперационном периоде у больного клиника ДВС-синдрома, проводилась гемотрансфузия, переливание плазмы, нарастала клиника полиорганной недостаточности, реанимационные мероприятия 30 минут без успеха, в 23.30 минут 7.03.08г смерть. Клинический диагноз: Проникающее ранение грудной клетки слева с повреждением правого желудочка сердца. Геморрагический шок 2-3 степени. Алкогольное опьянение. Осложнения: ДВС-синдром. Полиорганная недостаточность.
Важно! Если у пострадавшего ножевое ранение в грудь, то следует наложить специальную повязку, которая будет препятствовать развитию пневмоторакса. Итак, повязка выглядит следующим образом: кусок полиэтилена накладывается на рану и приклеивается скотчем или лейкопластырем с трех сторон, а четвертая остается свободной, чтобы образовался карман, через который воздух сможет выходить наружу, но не сможет заходить внутрь.
Тампонаду можно производить при ножевом ранении любой локализации – в конечности, шею, голову, живот, грудь и т.д. Тампонада раны производится путем аккуратного вталкивания в нее предварительно смоченных в перекиси водорода или воде кусочков марли, бинты или любых чистых тряпочек. Кусочки ткани или бинта наталкивают в рану, чтобы она оказалась плотно забитой. Этот способ остановки кровотечения является простым и доступным любому человеку в критический ситуации, поскольку не требует навыков наложения жгута, давящей повязки и т.д.
14. Чистые марли, бинты или куски ткани смочить в растворе имеющегося антисептика или кипяченой воде, и аккуратно обмыть поверхность кожи или слизистой оболочки вокруг раны. При этом следует обильно смачивать ткань антисептиком, и удалять кровь и грязь, протирая кожу в направлении от раны к периферии.
Тампонада раны, как и при артериальном кровотечении, заключается в постепенном запихивании в раневой канал небольших кусочков марли, бинта или чистых тряпочек. Данными тряпочками следует плотно забить раневой канал от его дна и до самой поверхности кожи. Тряпочки перед введением в рану необходимо смачивать перекисью водорода или чистой водой. Тампонаду можно провести для ножевой раны любой локализации (на конечностях, на промежности, на животе, груди, шее, плече и т.д.).
Если «скорая помощь» не приедет и пострадавшего необходимо транспортировать в больницу самостоятельно, а возможности наложить жгут или сделать тампонаду нет, то после прижатия пальцем сосудов в ране или на коже, следует помочь ему подняться и вести его, не убирая рук с поврежденных сосудов. То есть, не убирая своих пальцев с прижатых сосудов, идите рядом с пострадавшим, оказывая ему необходимую поддержку.
Ввиду отсутствия сравнительного анализа всех факторов, определяющих механизм ранения гр. _____, вывод о причинении ему акцентированного резкого удара не является аргументированным, тем более, что экспертом одновременно допускается возможность ранения при условиях, воспроизведенных в следственном эксперименте.
Однако, для причинения колото-резаного ранения, проникающего в грудную полость, со сквозным повреждением сердца, с длиной раневого канала 9 см, установленного при судебно-медицинском исследовании трупа _____, необходимо было, чтобы нож был фиксирован и крепко удерживался в руке, что бывает при целенаправленном воздействии на тело и исключает вероятность «натыкания на нож.»…».
Принципиальным отличием судебных экспертиз ситуационного характера является целенаправленное изучение и анализ конкретной версии события преступления. Применительно к судебной медицине задача эксперта сводится к установлению соответствия (или несоответствия) показаний участников событий о динамике процесса причинения телесных повреждений объективным данным, добытым следственным и экспертным путем.
На процесс внедрения колюще-режущего предмета в тело существенное влияние оказывают предметы одежды (или их отсутствие, как в данном случае), степень остроты периферическою конца клинка (не исследована), а также – скорость воздействия орудия и масса тела при его встречном движении (эти параметры отсутствуют)
Основные, наиболее важные параметры моделирования при следственном эксперименте с участием _____ были воспроизведены и зафиксированы, за исключением адекватного макета орудия (последнее не установлено) и конкретной анатомической топографии «раны» на грудной клетке статиста.
1. Обязательному патологоанатомическому вскрытию подлежат тела умерших в случаях:
— если нет возможности документального и точного установления диагноза
основного заболевания (первоначальной причины смерти) или его смертельного
осложнения (непосредственной причины смерти) вне зависимости от
длительности пребывания пациента в стационаре;
— пребывания умершего пациента в стационаре менее одних суток;
Установление факта телесных повреждений, давности и механизма их образования проводятся в ходе судебных разбирательств по делам, связанным с нанесением физического ущерба. Очень часто потерпевшие не сразу обращаются в полицию. Это происходит по разным причинам – вследствие полученного шока, из-за чувства стыда или смущения (как правило, это касается дел, связанных с изнасилованиями), а также по причине незнания процедуры проведения следственных мероприятий. Бывает и так, что потерпевший не обращается в полицию, имея некоторые внутренние соображения, а потом он меняет свое мнение и решает все же привлечь обидчика к ответственности. Под повреждением понимают изменение характеристик тканей или органов тела, произошедших в результате травматического воздействия. С другой стороны, под повреждением также подразумевают само по себе преступное деяние, вызвавшее разрушение анатомической целостности тканей или органов, а также нарушение их физиологического функционирования. Традиционно повреждения разделяют на три группы, согласно степени тяжести нанесенного потерпевшему вреда:
4. Все действия участников эксперимента фиксируются с помощью фото-кино-видеосъемки с акцентированием внимания на узловых этапах и фазах (расположение орудия травмы в руке, взаиморасположение потерпевшего и нападавшего, траектория движения руки с орудием, высота контакта орудия травмы с телом потерпевшего, последующие перемещения участников событий).
Судебно-медицинская экспертиза дает заключения по вопросам медицинского и биологического характера, возникающим в судебной и следственной практике. Заметим, что из числа вопросов биологического характера судебно-медицинской экспертизой решаются вопросы, связанные непосредственно с жизнедеятельностью и функциями человеческого организма (исследование крови, выделений человеческого тела и т.д.).
Судебно-медицинскую экспертизу вреда здоровью производит судебно-медицинский эксперт путем медицинского обследования потерпевших. При этом обязательно устанавливают личность свидетельствуемого по паспорту или иному заменяющему его документу; предъявленный свидетельствуемым паспорт или заменяющий его документ указывают в «Заключении эксперта» («Акте судебно-медицинского освидетельствования»).
Вопросы На Судебно-Медицинскую Экспертизу При Ножевом Ранении
- Какова причина смерти?
- Что явилось причиной смерти – травма или заболевание?
- Изменялась ли поза трупа?
- Когда наступила смерть (в какое конкретное время)?
- Способен ли был потерпевший после причинения ему повреждений (или иных внешних воздействий) совершать какие-либо самостоятельные действия (например, пробежать определенное расстояние, кричать и т.д.)?
- Какие повреждения имеются на трупе, каков их характер и расположение? Какие из них нанесены при жизни и какие после смерти?
- Какое именно из повреждений явилось причиной смерти?
- Какова последовательность нанесения повреждений?
- Если ни одно из повреждений не могло само по себе причинить смерть, то не обусловили ли смерть все повреждения в своей совокупности?
- Есть ли прямая причинная связь между полученным повреждением (или тем или иным внешним воздействием) и смертью?
- В какой примерно позе находился пострадавший в момент травмы?
- Какое количество повреждений установлено при исследовании трупа и при осмотре его одежды; соответствуют ли повреждения на одежде повреждениям на трупе (по характеру, количеству, расположению и др.), и если нет, то чем это можно объяснить?
- В какой степени травма повлияла на течение болезни и время наступления смерти?
- Наступила ли смерть сразу после повреждения (или иного внешнего воздействия) или через какой-то определенный промежуток времени?
- Имеются на трупе следы, указывающие на возможную борьбу или самооборону?
- Какова групповая принадлежность и тип крови погибшего?
- Принимал ли погибший незадолго перед смертью алкоголь, и если принимал, то в каком количестве?
- Принимал ли потерпевший незадолго до смерти пищу и какую именно?
- Соответствуют ли показания обвиняемого (или свидетеля) об обстоятельствах смерти данным, установленным при исследовании трупа?
- Каков возраст покойного?
- Принадлежат ли останки, найденные на месте происшествия, человеку или животному?
- Принадлежат ли части человеческого тела одному трупу или нескольким?
- Какова давность расчленения трупа? Каким способом оно совершено и с применением каких возможных орудий?
- Принадлежат ли останки трупа конкретному лицу?
- Какими заболеваниями страдал умерший?
- Какие хирургические операции перенес потерпевший?
- Каков рост, пол и возраст потерпевшего?
- Нет ли на трупе следов бывших повреждений? Если они есть, то когда были причинены?
- Не могло ли расчленение быть совершено данным орудием?
- Нет ли на трупе признаков, указывающих на род занятия и привычки потерпевшего?
- Нет ли признаков, указывающих на то, что лицо, расчленившее труп, обладало познаниями в области анатомии и секционной техники?
У гражданки Е., 23 лет, в связи с полученным 12 ноября 1999 г. ударом по голове диагностировано кровоизлияние под твердой оболочкой мозга, ушиб мозга и развилась травматическая эпилепсия. Повреждение вызвало тяжелые последствия, которые стоят в непосредственной причинной связи с полученным повреждением и являются его прямым следствием.
- Повреждена ли девственная плева, если да, то, как давно? Позволяют ли анатомические особенности плевы вступать в половые отношения без её нарушения?
- Можно ли утверждать, что у девушки уже была половая связь?
- Каковы последствия полового акта?
- Обнаружены ли телесные повреждения, если да, то, как давно они получены, в каких местах они находятся и какой характер их появления?
PS Перед вынесением постановления, пожалуйста, проконсультируйтесь или со старшими коллегками или с судебным медиком. Если вы на месте происшествия — то с тем, кто в СОГе, если нет — то позвоните в морг-амбулаторию. Незнание не делает человека глупым, глупым его делает гордыня.
- Опасности причинённого ущерба для жизненной деятельности обследуемого;
- Продолжительности нарушений здоровья;
- Длительно сохраняющейся/полной потере работоспособности;
- Необратимо изуродованному лицу;
- Потере некоторых функций, зрения, слуха и т.д.
Ножевое ранение в легкое
Основными причинами , способствующими развитию перикардита после ранений являются : первичная инфекция, непосредственное повреждение сердца и перикарда (87,3%), позднее обращение пострадавших за медицинской помощью после закрытой травмы (71,4%). При закрытой травме груди частота развития перикардита не превышает 0,5%. Общая летальность составляет 23,6%(1, 2, 3, 4).
Биотравма представляет собой повреждение легких, вызванное усилением продукции факторов системной воспалительной реакции. Биотравма может возникать при сепсисе, ДВС-синдроме, травматическом шоке, синдроме длительного сдавления и других тяжелых состояниях. Выброс указанных веществ повреждает не только легкие, но становится причиной полиорганной недостаточности.
Причиной повреждений легких могут являться заболевания, сопровождающиеся разрывом ослабленной ткани легких при кашле или физическом усилии. В некоторых случаях травмирующим агентом выступают инородные тела бронхов, которые могут вызывать перфорацию бронхиальной стенки. Еще один вид повреждений, о котором следует упомянуть особо, это вентилятор-индуцированное повреждение легких, возникающее у больных, находящихся на ИВЛ. Эти повреждения могут быть вызваны токсичностью кислорода, волюмотравмой, баротравмой, ателектотравмой, биотравмой.
Травматическая эмфизема развивается в результате инфильтрирования воздухом околораневой подкожной клетчатки. Она распознается по характерному хрусту, возникающему при надавливании на кожу, увеличению объемов мягких тканей лица, шеи, грудной клетки, иногда всего туловища. Особо опасно проникновение воздуха в клетчатку средостения, которое может вызвать компрессионный медиастинальный синдром, глубокие нарушения дыхания и кровообращения.
Медики проверяют, в норме ли дыхание. Может понадобиться ввести в грудь трубку, чтобы расправить легкое, обеспечить должное давление в грудной клетке и вытекание крови при гемотораксе. В ряде случаев нужны кислород и механический вентилятор для поддержания дыхания.
Затем останавливают кровотечение. Не исключено хирургическое вмешательство. При небольшом кровотечении рана перевязывается стерильными бинтами. Могут быть прописаны обезболивающие, антибиотики и противостолбнячный укол, чтобы избежать инфекции.
Вопросы Судмедэксперту По Раневому Каналу Ножевое Ранение
каковы направление раневого канала и направление выстрела? Понятия «направление раневого (пулевого) канала» и «направление выстрела» не всегда совпадают. Направление раневого канала — это путь, который проходит пуля в теле потерпевшего. Под направлением выстрела понимается то направление, которое пуля проходит от стрелявшего к потерпевшему, в том числе и по отношению к окружающей обстановке. При сквозных пулевых ранениях для определения направления раневого канала необходимо определить, где входное, а где выходное отверстия.
б) наличие в окружности входного отверстия пояска осаднения, который образуется в результате того, что в момент прохождения пули кожа, соприкасаясь с ее боковыми частями, сдирается. Поясок осаднения лучше всего выявляется на подсохших тканях, где он имеет вид кольца, окружающего рану, шириной 3—5 мм,
а) дефект ткани или признак, получивший название « минус—ткань». Пуля, обладающая большой кинетической энергией при внедрении в тело, не раздвигает в стороны стоящие на ее пути ткани (как это бывает при действии тупого или острого оружия), а выбивает их и уносит с собой, оставляя в коже дефект. Этот признак наблюдается на коже и других тканях тела, а также на одежде. При этом края повреждений не могут быть полностью сближены и образуют складки. Чаще всего дефект имеет округлую или овальную форму. По размерам он меньше диаметра пули на 1—2 мм, что обусловлено некоторой растяжимостью кожи при прохождении через нее пули. Этот важный признак входного отверстия был установлен еще Н.И. Пироговым в 1849 г.;
буровато-красного цвета, пергаментной плотности. Если пуля приближается к телу по линии, перпендикулярной к поверхности кожи, то поясок осаднения может быть кольцевидным и одинаковой ширины на всем ее протяжении. Если пуля пробивает кожные покровы под косым углом, то ободок осаднения будет шире с той стороны, откуда летела пуля, так как с этой стороны кожа ушибается в большей мере, чем с противоположной (серповидная или полулунная форма осаднения); наличие пояска обтирания. При внедрении в тело пуля как бы обтирается краями входного отверстия, где задерживаются имеющиеся на ее поверхности частицы металла, смазки, копоть. Следствием этого является наличие по краю входного отверстия темного узкого ободка, называемого пояском обтирания или загрязнения. При прохождении свинцовых пуль происходит не только отложение частиц металла, выносимых пулей из канала ствола оружия, но и некоторое стирание краями раны металла самой пули. Это подтверждается наличием на коже или на одежде в окружности входного отверстия металлического кольца (пояска металлизации), выявляемого рентгенологически на любых дистанциях выстрела. Следует подчеркнуть, что интенсивность ободка обтирания на кожных покровах трупа в первую очередь зависит от характера и коли-, чества одежды, покрывающей область ранения. Нередко при выстрелах через одежду поясок обтирания на кожных покровах отсутствует. Поэтому огнестрельные повреждения одежды, обуви, головных уборов следует тщательно исследовать;
размер входного отверстия меньше выходного. Разница в величине объясняется тем, что в момент внедрения в тело пуля летит правильно, а к моменту выхода может деформироваться, увлекать за собой костные осколки, что обусловливает большую величину выходного отверстия. Однако входное отверстие может быть больше выходного в результате действия газов выстрела при близких дистанциях, при внедрении пули боковой поверхностью, при наличии кожной складки у входного отверстия, при поступлении в рану вместе со снарядом какого- либо предмета, стоящего на его пути. Пулевой канал в плоских костях (например, костях черепа) имеет вид усеченного конуса, широким основанием направленного в сторону полета пули. Это объясняется тем, что в момент поражения пуля прикасается к кости только небольшой частью своей обращенной вперед поверхности и выбивает в ней соответствующих размеров участок. В дальнейшем вместе с пулей, часто подвергающейся деформации при ударе о кость, вперед продвигаются все новые и новые частицы разрушаемой кости. При большой кинетической энергии происходит постепенное расширение раневого канала в сторону выходного отверстия. Величина входного отверс-тия в кости обычно соответствует сечению пули. В сложных случаях (для окончательного решения вопроса о наличии входного огнестрельного отверстия) одежда и кожа могут быть подвергнуты микроскопическому исследованию. Выходное отверстие не имеет указанных признаков, хотя иногда могут быть обнаружены особенности, имитирующие признаки входного отверстия. Так, подобие пояска осаднения у выходного отверстия можно выявить, когда тело прилегает к твердому предмету (зона ушиба и осаднения). Соединив две точки, соответствующие входному и выходному отверстию, мы получим направление раневого канала. Обычно он имеет прямолинейное направление, однако могут бьпь отклонения: внутренний рикошет, прерванный или даже опоясывающий. В случаях, когда в распоряжении органов следствия и экспертизы имеется так называемая третья точка, через которую проходит пуля, можно попытаться определить направление выстрела, местоположение и позу потерпевшего, положение стрелявшего и расстояние неблизкого выстрела.
в процессе оценки – невозможно.дырочки, иногда не отличающейся резаная не представляет область живота в показателями тяжести полученного зависит жизнь человека.оказания помощи пострадавшему. Если кем-либо получено ножевое с применением стерильной следует как можно необходимости наложить жгут
рану, так как происходит вернуть хрящи на «Дицинона» и 2 мл и вытекает много случае нельзя делать • Обязательно необходимо продезинфицировать лбу раскрытой ладонью. Такие удары помогают ведении 500 мг сильно мягкие ткани • Ни в коем должен быть следующим:четыре удара по
• Определить точную локализацию • Провести оценку окружающей ножевом ранении, как помочь пострадавшему, какой алгоритм действий отношений» под воздействием алкоголя как случайным, например, при несоблюдении техники дезинфекции ранения. Не следует заливать или Стрептоцид, а также прочие повязки с какими-либо мазями, в том числе
том случае, если ранение находится повязку или тампонировать необходимо в месте сердца, то и поврежденный Если кровотечение венозное, то следует пережать повреждения, необходимо зажимать поврежденную руках простого человека провести тампонаду раны.при очень сильном внутри до того кровотечения необходимо сразу • При капиллярном отмечается имеется давление.• При артериальном цвет приподнята. Только после этого укладывается на спину, при этом валики живот в случае в процессе оказания на здоровую сторону
до начала оказания прокол, и нет ли в живот будет более ужасную картину, по сравнению с Как правило, получение поверхностной раны повреждения тканей, ни количество вытекающей раны и крови, полностью сконцентрировавшись на время. Оценка обстановки играет Подавление паники является • При необходимости следует в живот и • Важно оценить вид • Если ножа нет нанесена.
При ранениях головы – ее нужно зафиксировать. Посторонний предмет из раны извлекать нельзя. Если имеются симптомы травмы головного мозга – пострадавшему запрещено давать какие-либо обезболивающие средства. Нужно обеспечить травмированному покой и как можно скорее госпитализировать.
Предумышленные же ножевые ранения происходят в результате ссор, выяснений отношений, а также под действием алкогольного опьянения. Эти ножевые ранения легко предотвратимы, но их последствия еще более опасны. Они могут произойти в любое время и в любом месте, поэтому необходимо твердо знать, как оказывать первую медицинскую помощь в этом случае.
- выпадение сальника или петли кишечника в рану;
- истечение желчи или мочи;
- наличие бледности на зрительно видимых слизистых оболочках и коже;
- боль в брюшине или области грудной клетки;
- частый пульс;
- существенно упало артериальное давление;
- дыхание глубокое, относящееся к грудному типу;
- живот вздут;
- рвота.
Оно может быть как случайным, например, при несоблюдении техники безопасности и неосторожном обращении с предметами режущей категории, так и преднамеренным, возникающим, как правило, в результате ссор, нападений, ограблений, различных криминальных ситуаций, а также всевозможных «разборок и выяснений отношений» под воздействием алкоголя или наркотиков.
- количества нервных элементов в зоне повреждения;
- индивидуальных свойств организма. Каждый человек по-своему реагируют на болевые ощущения. Острота болевых ощущений определяется как характером повреждающего агента, так и нервно-психическим состоянием человека в момент травмы. Так, при страхе, неожиданной травме и прочем сила болевых ощущений бывает больше;
- характера ранящего оружия и быстроты нанесения травмы: чем острее оружие, тем меньше количество клеток и нервных элементов разрушается, а следовательно, и боль меньше.
Огнестрельные раны легкого подразделяют на сквозные, слепые и касательные. Повреждения магистральных сосудов и крупных бронхов, по свидетельству военно-полевых хирургов, происходят при этом не часто. Однако мы полагаем, что раненые с такими повреждениями погибают быстрее, чем оказываются в поле зрения хирургов.
По глубине повреждения бывают — неполные (повреждение слизистой или хрящей) и полные (проникающие в просвет) Полные разрывы могут быть с разобщением концов бронхов и без разобщения. Повреждения бронхов крайне редко бывают изолированными. Чаще повреждаются одновременно лёгкие, средостение, крупные сосуды. Повреждения трахеи бывают вследствие ножевых и огнестрельных ранений шеи.
В связи с анатомическими особенностями органов груди , при проникающих ранениях чаще всего (в 70-80%) повреждаются легкие. В патогенезе жизненно важных расстройств при этом на первый план выступает пневмоторакс с выключением большой альвеолярной поверхности из функции внешнего дыхания. Напряженный пневмоторакс приводит к смещению средостения с нарушением кровотока по крупным сосудам груди.
Пористая и эластичная ткань легкого , оказывающая незначительное сопротивление ранящему снаряду, повреждается лишь в непосредственной близости к раневому каналу. Пулевые ранения в паренхиме легкого образуют канал диаметром от 5 до 20 мм, заполненный кровью и детритом. При повреждении ребер в раневом канале часто располагаются их мелкие осколки, а также инфицированные (контаминированные) инородные тела — обрывки одежды, части пыжа (при дробовом ранении), фрагменты оболочек пуль.
Длина раневых каналов у 303 пострадавших представлена в таблице , при этом число ран превышает число наблюдений из-за множественных ранений легкого. Из таблицы видно, что длина раневого канала в наших наблюдениях колебалась от 2 до 18 см, в том числе и при ранениях холодным оружием. Более чем в 50 % наблюдений длина раневого канала составляла 4-8 см.
Самыми опасными являются именно ранения проникающие, так как часто с первого взгляда трудно установить полную картину повреждений. Как правило, кроме повреждений верхних слоев (кожи и подкожного слоя), повреждаются внутренние органы, что может приводить к тяжелым последствиям.
При рассасывании гемоторакса иногда образуются обширные сращения и шварты. Вследствие этого уменьшается подвижность ребер и диафрагмы, что снижает дыхательную функцию легкого. Часто сращения фиксируют перикард и медиастинальную плевру, затрудняя иногда деятельность сердца.
Клиническая картина пневмоторакса. Симптомами пневмоторакса являются: чувство стеснения в груди, одышка разной силы в зависимости от формы пневмоторакса, бледность и синюшность лица в тяжелых случаях, особенно при клапанной форме, высокий тимпанический звук при постукивании, смещение сердечной тупости в здоровую сторону, отсутствие голосового дрожания, большая просвечиваемость больной стороны при рентгенологическом исследовании.
Для колото-резаных ран легкого характерным является щелевидная форма с ровными краями и умеренным кровотечением. При глубоком ранении вследствие затрудненного оттока из раневого канала крови в окружности возникает геморрагическое пропитывание. При проникающих огнестрельных ранениях груди ранящий снаряд только в 10 % проходит через плевральные синусы, минуя легкое. В остальных 90% ткань легкого повреждается в той или иной степени.
Воздух, входящий при открытом пневмотораксе в плевральную полость в большом количестве и непрерывно обменивающийся, оказывает на плевру неблагоприятное влияние, подвергая ее охлаждению и раздражая нервные окончания в плевре и нервные центры корня легкого, что может послужить причиной плеврального шока.
Ранение легкого лечение
За подкожную эмфизему иногда принимают анаэробную газовую флегмону. При газовой флегмоне, помимо крепитации, имеется бронзовая окраска кожи и очень тяжелое общее состояние. Кроме того, газовая инфекция развивается не сразу после ранения. Подкожная эмфизема сама по себе почти не влияет на общее состояние больного, даже если распространяется на весьма большое протяжение. При медиастинальной эмфиземе имеется умеренная крепитация в яремной и надключичной ямке, тимпанический звук на грудине при постукивании и пятнистое просветление тени на рентгеновском снимке грудины.
Ушиб, или контузия легкого возникает при сильном ударе или сдавлении грудной клетки в отсутствие повреждения висцеральной плевры. В зависимости от силы механического воздействия такие повреждения могут протекать с внутрилегочными кровоизлияниями различного объема, разрывом бронхов и размозжением легкого.
Патологическая анатомия. При колото-резаных ранах повреждение легочной ткани в основном ограничивается зоной раневого канала, при огнестрельных — в окружности раневого канала, содержащего сгустки крови, обрывки тканей и инородные тела, располагается зона травматического некроза, а к периферии от нее — зона молекулярного сотрясения и кровоизлияний.
Длина раневых каналов у 303 пострадавших представлена в таблице , при этом число ран превышает число наблюдений из-за множественных ранений легкого. Из таблицы видно, что длина раневого канала в наших наблюдениях колебалась от 2 до 18 см, в том числе и при ранениях холодным оружием. Более чем в 50 % наблюдений длина раневого канала составляла 4-8 см.
Основным симптомом ранения легкого является кровохаркание, которое может быть единственным клиническим симптомом повреждения легкого. Отсутствие кровохаркания не доказывает отсутствия ранения легкого. То же относится к пневмотораксу. Кровохаркание обычно продолжается 4-10 дней, а при наличии в легком инородного тела нередко значительно дольше. Дыхательные движения грудной клетки на стороне ранения ограничены, мышцы живота на той же стороне в связи с повреждением или раздражением межреберных нервов рефлекторно напряжены.
Ножевое ранение в легкое последствия
Таким образом, при повреждениях легких хирургическое лечение предпринимают при продолжающемся массивном кровотечении, некупируемом гипертензивном пневмотораксе и эмфиземе средостения, а также при ухудшении состояния, обусловленного травмой легкого. По нашим данным, необходимость торакотомии по поводу повреждений легких при проникающих ранениях возникает у 48,5%, а при закрытой травме—у 2,4% пострадавших.
Хирургическая тактика определяется особенностями пневмо и гемоторакса. Лечение должно начинаться с пункции плевральной полости. Для аспирации воздуха целесообразно производить ее во втором межреберье по срединно-ключичной линии, а для удаления крови в седьмом-восьмом межреберье — по задней подмышечной линии во избежание прокола грудобрюшной преграды. Показателями эффективности пункции являются возможно полное удаление крови и создание вакуума в плевральной полости с расправлением легкого.
- Сначала стоит убедиться в том, что в ране нет инородного предмета.
- Потом необходимо прижать ладонь к повреждённому месту, чтобы ограничить поступление воздуха.
- В случае, когда у пострадавшего сквозное ранение, следует закрыть выходное и входное отверстие в рану.
Кроме травматических повреждений легких, возможно их поражение физическими факторами, например, ионизирующим излучением. Лучевые повреждения легких обычно возникают у пациентов, получающих лучевую терапию по поводу рака пищевода, легких, молочной железы. Участки поражения легочной ткани в этом случае топографически соответствуют применявшимся полям облучения.
Поданные вышеописанными формами заявления являются равносильными. Устная форма предполагает обязательное занесение данных в протокол со слов заявителя, а в случае отсутствия такой возможности, рапорта должностного лица правоохранительного органа. Устные заявления также называются сообщениями о преступлениях. В обеих формах обязательным условием принятия является наличие установочных данных заявляющего.
Длина клинка устанавливается по глубине раневого канала с учетом толщины слоя одежды и податливости тканей. В областях тела с мало сжимаемыми стенками (например, голова) глубина раневого канала соответствует погрузившейся части орудия. И если нет признаков, указывающих на полное погружение клинка (кровоподтеки, ссадины, сдавления эпидермиса в области колотого или колото-резаного повреждения), то возможен лишь вывод о том, что длина клинка не меньше глубины раневого канала. При ранениях областей тела с податливыми стенками заключение о длине клинка может быть лишь ориентировочным.
В таких случаях экспертные выводы полностью или частично базируются на данных медицинских документов (подлинники истории болезни, амбулаторной карты и т.п.). Следует отметить, что записи в этих документах не всегда удовлетворяют тем требованиям, которые предъявляются к ним как к источникам доказательств. Редко даются описания направления и глубины раневых каналов, состояние и характер краев и углов повреждения, точного расположения повреждений на теле потерпевшего. Колото-резаные повреждения часто определяются как «колотые», «резаные», «проникающие», «ножевые», колотые иногда принимаются за огнестрельные и наоборот. Указанные и ряд других недостатков оформления медицинской документации отрицательно отражаются на полноте судебно-медицинского заключения и нередко полностью исключают возможность высказать суждение об орудии травмы.
При ответе на этот вопрос необходимо иметь в виду, что за направление раневого канала принимается условная линия, проведенная от входного отверстия до концевой части раневого канала или до выходного отверстия. Определение направления раневого канала основано на установлении его расположения относительно отдельных поверхностей и осей тела. Например, ответ может звучать так: «Учитывая локализацию входного отверстия и концевой части раневого канала, следует считать, что направление раневого канала на теле гр-на А. спереди-назад, слева-направо и сверху-вниз».
27. Какова длина и ширина клинка, форма концевой части клинка и его поперечного сечения? (Вопрос ставится в случаях повреждений, причиненных колющими и колюще-режущши предметами). О ширине погрузившегося отрезка клинка судят по длине повреждения на одежде и теле. Например, если длина колото-резаной раны 1,8 см, то ответ может быть сформулирован так: «Учитывая длину раяы на теле пострадавшего, следует считать, что ширина клинка, причинившего повреждение, не больше 1,8 см, если повреждения множественные, то о ширине клинка судят по наименьшей длине раны при ее достаточной глубине.
Ответ на этот вопрос формулируется на основании особенностей морфологической характеристики исследуемого повреждения. Например: «Учитывая наличие ровных краев раны, одного острого, другого закругленного углов, преобладание глубины над длиной и шириной раны, следует считать, что повреждение гр-на А. было нанесено колюще-режущим предметом».
Вопросы Судмедэксперту По Ножу
Слепо верить данным из медкарточки не стоит, так как срок лечения в некоторых случаях может быть необоснованно длительным. Судмедэксперт должен максимально объективно обследовать гражданина и сверить полученные при осмотре данные со сведениями из медицинских справок. Если состояние пациента ухудшилось из-за врачебных действий, такой ущерб не может причисляться к исходу от правонарушения.
В следственной практике судебно-медицинская экспертиза (СМЭ) тяжести вреда здоровью – важнейший этап уголовного расследования. Без её проведения невозможно установить, что конкретно произошло с потерпевшим лицом и какова степень причинения вреда.
2. Установление вида автомобильной травмы: конкретный ее вид (от удара автомобилем человека, переезда колесом, выпадения, удара внутри автомобиля, придавливание между частями автомобиля и другими предметами); механизм образования повреждений при конкретном виде автомобильной травмы, ее фазы и последовательность их; какими частями автомобиля причинены следы и повреждения; положение потерпевшего во время травмы и взаимное расположение тела человека и частей автомобиля; направление удара, переезда, придавливания и другие.
1. Расположение следов и повреждений на теле и одежде пострадавших и их особенности; давность возникновения повреждений; прижизненное или посмертное их происхождение; механизм возникновения повреждений (удар, сотрясение, сдавление, трение); в одно или разное время причинены повреждения; место приложения силы и ее направление; способность пострадавшего к самостоятельным действиям; причина смерти; тяжесть вреда здоровью; наличие или отсутствие у пострадавшего заболеваний, предшествующих травме; наличие и степень алкогольной интоксикации.
- Какова причина смерти?
- Что явилось причиной смерти – травма или заболевание?
- Изменялась ли поза трупа?
- Когда наступила смерть (в какое конкретное время)?
- Способен ли был потерпевший после причинения ему повреждений (или иных внешних воздействий) совершать какие-либо самостоятельные действия (например, пробежать определенное расстояние, кричать и т.д.)?
- Какие повреждения имеются на трупе, каков их характер и расположение? Какие из них нанесены при жизни и какие после смерти?
- Какое именно из повреждений явилось причиной смерти?
- Какова последовательность нанесения повреждений?
- Если ни одно из повреждений не могло само по себе причинить смерть, то не обусловили ли смерть все повреждения в своей совокупности?
- Есть ли прямая причинная связь между полученным повреждением (или тем или иным внешним воздействием) и смертью?
- В какой примерно позе находился пострадавший в момент травмы?
- Какое количество повреждений установлено при исследовании трупа и при осмотре его одежды; соответствуют ли повреждения на одежде повреждениям на трупе (по характеру, количеству, расположению и др.), и если нет, то чем это можно объяснить?
- В какой степени травма повлияла на течение болезни и время наступления смерти?
- Наступила ли смерть сразу после повреждения (или иного внешнего воздействия) или через какой-то определенный промежуток времени?
- Имеются на трупе следы, указывающие на возможную борьбу или самооборону?
- Какова групповая принадлежность и тип крови погибшего?
- Принимал ли погибший незадолго перед смертью алкоголь, и если принимал, то в каком количестве?
- Принимал ли потерпевший незадолго до смерти пищу и какую именно?
- Соответствуют ли показания обвиняемого (или свидетеля) об обстоятельствах смерти данным, установленным при исследовании трупа?
- Каков возраст покойного?
- Принадлежат ли останки, найденные на месте происшествия, человеку или животному?
- Принадлежат ли части человеческого тела одному трупу или нескольким?
- Какова давность расчленения трупа? Каким способом оно совершено и с применением каких возможных орудий?
- Принадлежат ли останки трупа конкретному лицу?
- Какими заболеваниями страдал умерший?
- Какие хирургические операции перенес потерпевший?
- Каков рост, пол и возраст потерпевшего?
- Нет ли на трупе следов бывших повреждений? Если они есть, то когда были причинены?
- Не могло ли расчленение быть совершено данным орудием?
- Нет ли на трупе признаков, указывающих на род занятия и привычки потерпевшего?
- Нет ли признаков, указывающих на то, что лицо, расчленившее труп, обладало познаниями в области анатомии и секционной техники?
- Не наступила ли смерть в результате закрытия отверстий рта и носа?
- Какими предметами могли быть закрыты дыхательные отверстия?
- Не закрывались ли они ладонью руки и какими объективными данными это доказывается?
- Не наступило ли удушье от закрытия дыхательных путей инородным телом (предметом) и каким (какими)?
- Не имеется ли на трупе каких-либо повреждений, которые могут указывать на сопротивление жертвы во время удушения?
- Не явилось ли причиной смерти попадание пищевых масс в дыхательные пути?
- Можно ли утверждать, что обнаруженные при судебно-медицинском исследовании трупа пищевые массы в дыхательных путях не имеют отношения к смерти; попали туда после смерти?
- Нет ли каких-либо объективных данных, указывающих на то, что инородное тело в полость рта и глотки было введено собственной (или посторонней) рукой?
